陈玉国：易损斑块的影像学数据分析进展——解读PROSPECT数据分析

糖尿病是发达国家祖国致死的主要状况，同时也是发展中所国家的头号杀手。据统计，每年美国100多万人，全球1900多万人随之而来突发性心脏意外事件（急性高血压综合征和/或心脏性猝死）。转入本世纪以来，糖尿病已踏入我国的第一位杀手。近年的研究者找到，导致急性心血管意外事件的主要状况是横膈膜粥样薄片（AS）白斑崩解和溃疡，后者各不相同AS白斑的不稳定性，即易损性。因此，如何识别系统易损白斑已踏入近年来AS领域中所的关键性内容。一、对易损白斑的交往所谓易损白斑是指非常容易形成高血压或有可能迅速实质性为犯罪行为肿瘤的白斑，是ACS始动最关键性环节。在招致ACS的易损白斑中所，白斑崩解招致溃疡占有75%。这种非常容易崩解白斑的的组织病理特征为大的脂质核心（占有白斑km40%以上），表面有裹的纤维素斗篷（<65μm），并有大量包括巨噬细胞在内的炎症细胞浸润，平滑肌细胞少，称作裹纤维素斗篷纤维素白斑（TCFA）。另外25%非常容易形成高血压的易损白斑，在形成高血压时白斑并不频发崩解，而是因白斑表面糜烂、溃疡、钙化结节、白斑内出血等因素招致，这些白斑表面有可能因内皮功能不全、炎症或白斑内的组织位点暴露等因素参与溃疡。在易损白斑中所，还可见到管腔正性重构而导致白斑增大，白斑内可有少量钙化或点状钙化，白斑周围有丰富的毛细血管网，血管外膜炎症及新生滋养血管等。二、如何识别系统易损白斑鉴于临床上对易损白斑交往的日益深入，如何在急性心血管意外事件频发前中期和准确地识别系统出易损白斑及易损病患者并同步进行积极理论上的干预已踏入迫切的问题。1、血清学标志物的筛查高敏C-反应蛋白（hsC-RP）是现有找到的最关键性的ACS的炎性标记物。hsC-RP具有分立的预见能力，与其他心肌损伤指标如肌酸磷酸激酶（CK）或肌钙蛋白（TnT、TnI）相结合可进一步提高估测价值。脂蛋白相关的磷脂酶A2，核转录位点NF-κB等都是ACS关键性的敏感预见位点。2、颈横膈膜高频体表超声颈横膈膜白斑的易损性可预示高血压白斑的易损性。高频体表超声不仅能够测量颈横膈膜的内径、内-中所膜厚度（IMT）、血流速度，测算颈横膈膜顺应性、僵硬度、血管重构情况等，同时还可通过声学密度定量技术（AD）同步进行检测颈横膈膜白斑的的组织定征。低回声白斑、表面不规则或伴有溃疡高度提示为易损白斑，有时偏心性白斑、正性重构也提示白斑为易损性白斑。3、计算机断层显像技术多层螺旋CT（MSCT）可以检查到招致急性前列腺癌综合征的易损白斑，这种白斑与稳定肿瘤比较，病患者大多数无显著血管狭窄，可见到低密度白斑，白斑km显著增大，白斑一般无钙化或有点状钙化，通常CT值＜50HU，血管正性或向外重构，有时可见到高血压或白斑崩解。CT检测易损白斑有其限制性，可低估非钙化及混合性白斑的体积，而且脂质白斑与纤维素白斑之间的CT值区分不准确，无法识别系统易损白斑的纤维素斗篷及炎症的存在。4、磁共振显像（MRI）技术系列研究者证实MRI技术对于监测白斑频发和的组织成分的动态改变具有关键性价值。根据不同序列图像中所信号强弱的不同可以区分纤维素斗篷的厚度和完整性，大的脂质核心T2WI显示为低信号。易损白斑动态增强扫描特征：白斑呈显著中期强化，晚期强化亦明显或强化程度明显下降。MRI的限制性在于活体高血压白斑的检测受到呼吸运动、心跳以及图像分辨率的限制，其临床系统设计有赖于心脏线圈的改进及高分辨率线圈的开发，另外，MRI不可直接分析白斑内的钙化成分。5、高血压摄影术检查前列腺癌摄影术可以动态的观察易损白斑的特征，如边缘不规则、突出、溃疡、血流缓慢，表面不规则等复合肿瘤的特征，AMI病患者多表现为管腔重度狭窄至闭塞，腔内呈雾状充盈缺损。由于前列腺癌摄影术只能提供管腔的二维图像而不可显示管壁白斑和血管重构，有时我们用作参考节段的所谓“正常血管”已存在AS肿瘤，而且前列腺癌在AS的早中所期存在着血管正性重构，管腔代偿性扩张常导致肿瘤程度低估。6、光学相干断层激光（OCT）OCT技术是采用低相干的近红外光线从的组织反射回来的不同光学特征同步进行的组织分析激光，激光速度快，OCT激光的最大优势在于它的高分辨率，到现有为止，它是最高分辨率的血管内激光技术，OCT评论者易损白斑特征：低反射率的非均质坏死核心覆以高反射率的裹层纤维素斗篷，纤维素斗篷可出现断裂、漂浮，有时纤维素斗篷断裂两处出现溃疡。第一代OCT需堵塞所检查血管的内侧，液体冲洗所检查血管的内侧以排除红细胞反射，病患者有可能频发心肌缺血,新一代OCT已克服此缺点，采用激光作为光源，不需要阻断血液，在几秒内可完成整根血管激光，相信不久的将来将会兴起一股OCT评论者易损白斑的研究者。7、血管内超声激光（IVUS）和血管内超声虚拟的组织激光技术（IVUS-VH）IVUS临床系统设计历史超过10年，临床上积累了大量研究者资料，对评论者白斑体积和血管重构有关键性价值。但由于IVUS最大分辨率为100μm，对准确识别系统易损白斑的成分有困难，而且需结合前列腺癌摄影术定位白斑。作为新型白斑分析技术，VH-IVUS以血管内超声为基础，对回声中所的频谱信号同步进行分析，通过识别系统不同的组织的不同回声频率，对白斑的的组织成分同步进行模拟显像，从而对白斑同步进行更准确地定性及定量分析。较灰阶IVUS更精确，重复性好，更非常容易辨识白斑性质,找到易损白斑。此外,VH-IVUS还能辨识血管不同肿瘤部位的稳定性,据此选择适当长度的支架，从严重狭窄肿瘤内侧稳定的血管段覆盖至严重狭窄肿瘤的内侧。8、其他激光技术血管镜可以准确识别系统白斑表面的高血压，血管镜上识别系统的易损白斑表面为黄色白斑。由于血管镜仅能看到白斑表面情况，不可深入观察到白斑内部情况，对评论者易损白斑的价值还很有限。三、解读PROSPECT研究者1、研究者背景既往回顾性研究者显示频发ACS的横膈膜粥样薄片白斑多为前列腺癌摄影术轻度狭窄肿瘤，预见MACE的肿瘤相关的危险因素亦然不可信；病理学研究者显示富含脂质的裹斗篷纤维素粥样薄片白斑崩解继发性溃疡是心肌梗死的最常见状况，但现有亦然没有对裹斗篷纤维素粥样薄片白斑的全面性研究者。PROSPECT研究者是一项全面性、多中所心的研究者，目的是不确定性评估易损白斑的自然进程，利用血管内超声（IVUS）的分析方法恰当频发MACE高危病患者的临床及肿瘤相关的特点。2、研究者设计该研究者共入选697则有ACS病患者，对犯罪行为肿瘤事与愿违行PCI病患后，所有病患者均不感兴趣前列腺癌摄影术、灰阶IVUS及虚拟的组织学IVUS（IVUS-VH）检查，观察左主干及心外膜主要高血压内侧6-8cm的管腔。系统设计IVUS测量外弹力膜、管腔及白斑的横截km，白斑耗损及最少管腔km；系统设计IVUS-VH将白斑分为致密钙化，坏死核心，纤维素脂肪的组织，纤维素的组织四种成分。共随访3.4年，研究者主要终点为犯罪行为肿瘤或非犯罪行为肿瘤相关的MACE（心血管性死亡、心脏骤停、心肌梗死、或需住院病患的不稳定性心绞痛）频发率。对频发MACE意外事件者再次行前列腺癌摄影术及IVUS检查。3、研究者结果3.1在3.4年的平均随访期，共有135则有病患者频发149则有MACE，大部分意外事件为需住院病患的不稳定性心绞痛，仅有31则有病患者频发严重心血管意外事件（心血管性死亡、心脏骤停、心肌梗死）。犯罪行为肿瘤和非犯罪行为肿瘤相关的3年累积MACE频发率分别为12.9%（83则有病患者的118两处肿瘤）和11.6%（74则有病患者的104两处肿瘤）。

PROSPECT研究者3年积累MACE频发率

3.2非犯罪行为肿瘤频发MACE的分立预见位点包括白斑耗损≥70%，最少管腔km≤4mm2，裹斗篷纤维素粥样薄片白斑。

非诈欺肿瘤频发MACE的分立预见位点

3.3频发MACE的非犯罪行为肿瘤中所，共有51两处不感兴趣VH-IVUS检查，其中所26两处（51%）为裹斗篷纤维素粥样薄片白斑，8两处（30.8%）最少管腔km＞4mm2且白斑耗损＜70%。白斑耗损大，最少管腔km小的裹斗篷纤维素粥样薄片白斑更容易频发MACE。

有或无TCFA时的MACE频发率

4、研究者的主要结论及带来的启示对于事与愿违不感兴趣PCI病患的ACS病患者，随访期间犯罪行为肿瘤和非犯罪行为肿瘤再次频发MACE的频发率相似；VH-IVUS显示，MACE相关的非犯罪行为肿瘤主要为裹斗篷纤维素粥样薄片白斑，并且白斑耗损重，最少管腔km小。研究者带来的启示：非犯罪行为肿瘤导致的MACE低于之前的原订，充分体现了硬体药物病患的更为关键性和带来的获利；在频发MACE的非犯罪行为肿瘤中所，大概有50%的肿瘤前列腺癌摄影术分析未曾见明显狭窄实质性，提示单纯高血压摄影术存在上都，有可能遗漏部分需要插手病患的肿瘤；ACS的频发与前列腺癌摄影术管腔狭窄程度无关，而与白斑的的组织病理学特点（易损白斑）有关，VH-IVUS的发展使系统设计激光技术对高血压内膜的组织学特点同步进行不确定性评估踏入有可能。5、研究者的上都PROSPECT研究者对易损白斑的不确定性评估分析方法现有亦然不可系统设计于临床个人兴趣PCI病患，因为它有其自身的上都：PROSPECT研究者的酪氨酸不足，在VH-IVUS找到的595两处TCFA中所，仅有26两处TCFA在随访的3.4年中所频发MACE；PROSPECT研究者中所IVUS仅评论者了高血压内侧6-8cm的管腔，未曾评论者高血压内侧血管；11则有病患者在IVUS检查中所出现严重经常性意外事件（10则有前列腺癌过道，1则有前列腺癌上端），提示IVUS检查本身存在不确定性；最后，采取插手分析方法两处理过程特别肿瘤是否理论上现有亦然不可信。综上所述，急性心血管意外事件的主要状况是易损白斑崩解和溃疡，易损白斑及易损病患者的中期准确识别系统尤为关键性。PROSPECT研究者是第一项系统设计前列腺癌摄影术及IVUS不确定性评估易损白斑自然进程的全面性、多中所心的研究者。易损白斑诊断准则和技术的敏感性、酪氨酸和预见准确性仍有待于全面性的大型科学研究者加以恰当。