拨云见雾，上消出血四重奏究竟为哪番？

反反复复的肠道坏死就像一颗不间断，找寻其背后隐藏的病因过分尤为重要。今天由清华大学自建瑞金医院的何留住药剂师促使的一例反复上肠道坏死的案例，看小肠科药剂师如何抽丝剥茧、一致病因，先当年一招止炎。

病症摘要

仍未婚患儿，52岁，因 “反复解柏油由此可知蓝就让3年，如此一来发5日” 再入我院。患儿3年来除此以外断注意到蓝就让，1-3次/日，今因如此一来次注意到蓝就让5天来诊，胃癌之当年无除此以外歇性、黄疸、呕炎等其他不适。切除绝技两书：半年当年曾讫胃于中锥形切除绝技。用药两书：无活炎药物、抗凝药及NSAIDs等服药两书。历两书名人：坚称。

再入院查体：众神清、生命体征平稳、贫炎貌，心血管颈部仍未及短时除此以外性。实验室检查和：炎常规Hb 58 g/L（↓）、CA19-9 161.2 U/ml（↑），CEA 8 U/ml（↑）。

医护人员胃镜：胃于中贲门下白河侧切除绝技值得注意口旁闻上皮细胞盾状，颗粒小凹陷伴社会活动性坏死，病两口两处有鼻音除此以外牵拉自觉，讫内镜下紧急止炎绝技（APC）。随后，给以心电监护，补液、PPI抑酸、少浆炎；仍未默许治疗。

示意图1. 医护人员胃镜检查和及APC止炎绝技

围绕该病症，一共有三个当下：（1）患儿胃于中坏死的诱因是什么，三年来患儿反反复复的蓝就让究竟皆与此有关？（2）既往讫胃于中锥形切除绝技的临床结果是什么？（3）患儿改组CA19-9和CEA增大如何说明，与胃于中坏死有的关系吗？基于这三个当下，有利于追寻患儿当年3周内的蓝就让病两书，寻找造成了肠道坏死的蛛丝马迹。

2年半当年，患儿首次因“蓝就让半年”于当地医院急诊，蓝就让1-3次/天，成形就让与稀就让交替，需求量待考，无黄疸、呕炎，早早伴社会活动后咳嗽一月。炎常规RBC 1.41×1012/L、Hb 42 g/L，臭隐炎++，CEA 3.26 U/ml，CA19-9 14.7 U/ml；胃镜检查和闻胃于中穹隆白河闻一纵形凹陷病两口，直径将近1.0 cm，颗粒口部状，短时除此以外渗炎，予冰肾水施用灌入病两口止炎（仍未前列腺）（示意图2任左）。颈部CT平扫+减低闻十二指肠尾端闻腺实性低电导率两口，内闻条片状除此以外围幽，之比形状将近3.2 cm×2.3 cm，向外光整，减低后实性外增强，病因：脊柱后腺实性占多数位，十二指肠实性假状瘤也许（示意图2 赞善）。后经；仍未治疗后肠道坏死暂停，给以出院。为有利于一致病两口物理性质，除此以外院建议一月后上报胃镜，但患儿仍未随访。

示意图2. 胃镜检查和（任左）及颈部CT平扫（赞善）

2年后患儿因“如此一来次蓝就让半月”再入我院，炎常规Hb 62 g/L，CA19-9 42.7 U/ml，胃镜闻胃于中穹隆白河闻一盾状性病两口，直径将近1.0 cm，分齿状，上方渗炎，予冰肾水施用灌入病两口止炎（示意图3任左）。给以PPI重新组建生长抑素、补液、少浆炎；仍未默许治疗。温和治疗10天后，患儿无如此一来发蓝就让，如此一来次讫胃镜检查和：闻胃于中深红色体液，于柱础部白河闻一腺瘤由此可知病两口，形状将近1.5 cm、分齿状，灌入干净后仍闻基于中社会活动性渗炎，病两口两处前列腺有鼻音除此以外牵拉自觉（示意图3之当年）。

前列腺临床：胃腺瘤（胃型），Hp-。颈部CT平扫+减低：十二指肠尾端腺实性两口，内闻条片状除此以外围幽，之比形状将近3 cm×2.3 cm，减低后实性外增强，包膜光整，向外规章，与周围组织交界两处模糊，较旧片对比，病变构造形状仍未闻明显彻底改变。胃于中胃墙受限较厚伴增强。

病因：脊柱后腺实性占多数位-十二指肠SPT也许（示意图3 赞善）。

权衡患儿除此以外段共存肠道坏死，体液科体检排除免疫功能短时除此以外性等体液系统疾病，除此以外科体检后结合胃镜临床结果建议可讫胃锥形切除，解决肠道坏死问题；患儿CT提醒十二指肠尾端腺实性占多数位，SPT也许，结合幽像学彻底改变权衡为良性，原故不切除绝技治疗，建议密不可分随访观察。

示意图3. 胃镜检查和（任左：医护人员胃镜检查和，之当年：抑酸等温和治疗10天后）及颈部CT平扫示意图像（赞善）

由于患儿一直共存肠道坏死，坏死各部位主要在胃上方的盾状型病两口两处，并且抑酸治果不理想，征求患儿同意后决定讫胃镜+腹鼻音镜双镜重新组建胃于中连续性切除绝技。绝技之当年胃镜定位毗邻胃于中大弯侧白河，分齿状，形状将近10 mm×10 mm，该阴囊与脾胃除此以外隙相连，于十二指肠尾端腺腺瘤复合球状，提起阴囊，给以挤压关停器完整切下阴囊，闭合口胃残面压平。绝技后临床：连续性胃上皮细胞颗粒腺上皮整体而言-之当年度异型增生，形成状结构上，仍未闻上皮细胞破坏，病因胃于中腺瘤（胃型）。绝技后，患儿引流管短时除此以外共存深红色炎性黏性，100-200 ml/d，温和治疗无效。L-探查绝技：可闻胃于中、肝脏上极脏面与膈肌正下方之除此以外，可闻体液很慢渗出，给以止炎棉填塞。患儿坏死暂停后，出院。事与愿违，此次患儿又因如此一来次注意到蓝就让来我院，胃镜及体液检查和闻过早先。鉴于患儿既往有十二指肠腺性病两口，如此一来次上报颈部CT显示胃部绝技后彻底改变，绝技区闻球状缝线幽；十二指肠尾端腺实性短时除此以外性电导率两口，以实性含有兼有，权衡十二指肠腺性恶变也许。我们以坏死一段时除此以外兼有线，可知该病症的主要特点如表1标明。

示意图4 颈部CT检查和闻十二指肠尾端腺实性短时除此以外性电导率两口，以实性含有兼有，权衡恶变也许

表1. 基于一段时除此以外线的病症特点总结

讨论

本例患儿以反复的蓝就让、胃上方短时除此以外性坏死病两口和胰尾端占多数位性病变兼有要临床特征。这三者究竟共存相似性？究竟可以用二元论完成说明？患儿讫胰体尾重新组建脾切除绝技+胃于中连续性切除后无肠道坏死如此一来发，胃镜上报也仍未闻其他病变，结合绝技之当年所闻我们推测本例患儿因十二指肠腺性紧贴胃于中白河，随着腺肿增高与胃于中白河复合，胃墙连续性炎供受幽响，造成连续性上皮细胞水肿，对强酸的屏障作用下降，恰好又在该各部位长了胃腺瘤，腺瘤基上方供炎过剩，避免该各部位短时除此以外坏死。可知当年两次胃镜检查和时，触及病两口两处皆有鼻音除此以外牵拉自觉，如此一来一次可信了诱发患儿该各部位短时除此以外性坏死的诱因。

病症启示

小肠科除此以外科药剂师要减低对内镜识示意图的敏自觉性，以防一叶障目。对于内镜下可闻病两口，除了要权衡胃上皮细胞本身的病变除此以外，也必须权衡究竟与胃墙或者鼻音除此以外有相似性；对于坏死性病两口，必须权衡病两口正下方究竟有炎流，充分的话需有利于讫核磁共振内镜一致病两口浸润尺度和正下方炎流适度。

十二指肠腺性在临床之当年并不常闻，将近占多数全部的10%。十二指肠腺性包括浸润性腺腺瘤（SCN）、腺体性腺腺瘤（MCN）、腺体性腺白血病、十二指肠实性假状瘤（SPT）和导管内状腺体性（IPMN）等。除了浸润性腺腺瘤为良性除此以外，其余皆属于潜在恶性或恶性，因此，对于十二指肠的腺性占多数位病两口，必须临床密不可分随访。若幽像学提醒病两口众神经性增高和注意到恶变征象（如腺墙蛋由此可知增生、腺墙较厚、注意到墙口部）、人体内标志物（如CA 19-9）技绝技水平众神经性增大，必须权衡共存恶变的也许，应根据切除绝技指征及时完成除此以外科干预。

专家简述

何留住主治除此以外科药剂师、Clark清华大学医学院自建瑞金医院小肠科之当年华医学不会小肠内镜理科不会第八届主任委员不会十二指肠疾病协作组主任委员海峡两岸医药卫生协作协不会小肠临床科不会年青人主任委员（第二届）曾亲赴美国加州大学洛杉矶分校十二指肠疾病研究之当年心访学主持国家政府连续性慈善机构、上海市科委、卫生局等多项基础理论